Анкета DS-160 / Анкета DS-160

Самое главное это имидж нашей компании в посольстве США, который однозначно увеличивает Ваш шанс на получение визы.

АНКЕТА DS-160

1. Личная информация

1.1. ФИО ___________________________________________________________________(как указано в загранпаспорте)

1.2. ФИО на родном языке _________________________________________________________ /не применимо ð

1.3. Использовали ли Вы когда-нибудь другие имена (девичья фамилия, профессиональный псевдоним, духовный сан и т.п.) Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

1.3.1. Укажите все ФИО использованных ранее имен __________________________________________

1.4. Пол: М ð Ж ð

1.5. Семейный статус:

ð женат/замужем

ð холост/незамужем

ð вдовец/вдова

ð разведен/разведена

ð живу отдельно

1.6. Дата рождения _____________________________________________________________________________

1.7. Город рождения ____________________________________________________________________________

1.8. Область рождения _____________________________________________________________________ /нет ð

1.9. Страна рождения ____________________________________________________________________________

1.10. Гражданство _______________________________________________________________________________

1.11. Были ли когда-либо у Вас гражданство отличное от указанного выше? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

1.11.1. Укажите гражданство _____________________________________________________________

1.11.2. Имеете ли Вы паспорт страны, указанной выше, гражданином которой Вы являетесь? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

1.11.2.1. Номер паспорта ___________________________________________________________

1.12. Номер гражданского паспорта _________________________________________________________ /нет ð

1.13. Идентификационный номер __________________________________________________ /нет ð

1.14. Номер налогоплательщика США ________________________________________________________ /нет ð

2. Контактная информация

Адрес проживания:

2.1. Страна ______________________________________________________________________________________

2.2. Почтовый индекс ___________________________________________________________________ /не знаю ð

2.3. Штат/Край/Область _________________________________________________________________ /нет ð

2.4. Город _______________________________________________________________________________________

2.5. Улица _______________________________________________________________________________________

2.6. Дом, кв ______________________________________________________________________________________

2.7. Является ли Ваш почтовый адрес Вашим домашним адресом? Да ð Нет ð

Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:

2.7.1. Почтовый адрес:

2.7.1.1. Страна ________________________________________________________________________

2.7.1.2. Почтовый индекс _____________________________________________________ /не знаю ð

2.7.1.3. Штат/Край/Область _______________________________________________________ /нет ð

2.7.1.4. Город ________________________________________________________________________

2.7.1.5. Улица ________________________________________________________________________

2.7.1.6. Дом, кв _______________________________________________________________________

2.8. Телефоны:

2.8.1 Домашний ______________________________________________________________________________

2.8.2 Рабочий __________________________________________________________________________ /нет ð

2.8.3 Рабочий факс ______________________________________________________________________ /нет ð

2.8.4 Сотовый __________________________________________________________________________ /нет ð

2.9. Адрес электронной почты _______________________________________________________________ /нет ð

3. Паспорт

3.1. Номер паспорта _____________________________________________________________________________

3.2. Номер бланка паспорта ________________________________________________________________ /нет ð

3.3. Страна, в которой был выдан паспорт _________________________________________________________

Место выдачи паспорта:

3.4. Страна ____________________________________________________________________________________

3.5. Штат/Край/Область _____________________________________________________________ /не указано ð

3.6. Город _____________________________________________________________________________________

3.7. Дата выпуска паспорта ______________________________________________________________________

3.8. Дата окончания срока действия паспорта _______________________________________________________

3.9. Был ли Ваш паспорт когда-либо утерян или украден? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

3.9.1. Номер утерянного паспорта: ________________________________________________ /не знаю ð

3.9.2. Страна, в которой был выдан паспорт _________________________________________________

4. Цель поездки

4.1. Являетесь ли Вы основным заявителем? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

4.1.1. Укажите цель поездки в США:

ð Кратковременная деловая поездка (B1)

ð Туристическая поездка (B2)

ð Кратковременная деловая и туристическая поездка (B1,B2)

ð Поездки с целью учёбы и по программам обмена (F,J,M,Q)

ð Другое

Если ответили «Другое», выберите нижеследующее:

ð Дипломат (A1)

ð Официальный представитель иностранного государства (A2)

ð Наемный работник дипломата или официального представителя иностранного государства (A3,G5)

ð Транзит через территорию США (C)

ð Член экипажа, следующий к судну транзитом через США (C1/D)

ð Член экипажа (D)

ð Торговый представитель/инвестор (E1,E2)

ð Сотрудник международной организации (G)

ð Временный работник (H1,H2)

ð Практикант (H3)

ð Представитель иностранного средства массовой информации (I)

ð Невеста/жених или супруга/супруг американского(ой) гражданина (гражданки) (K)

Укажите номер Петиции __________

ð Сотрудник транснациональной компании (L)

ð Религиозный работник (R)

ð Супруг/супруга или ребенок постоянного жителя (V)

ð Человек, обладающий исключительными способностями (O)

ð Спортсмен или развлекательная группа (P1)

ð Обмен/уникальный деятель искусств (P3)

ð Сотрудник NAFTA (TN)

ð Супруг/супруга или ребенок сотрудника NAFTA (TD)

ð NATO

Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:

4.1.2. ФИО основного заявителя _________________________________________________________

4.1.3. Цель поездки в США основного заявителя:

ð Поездки с целью учёбы и по программам обмена (F,J,M,Q)

SEVIS (F,J,M,Q) ______________________________________________________________

ð Другое

Если ответили «Другое», выберите нижеследующее:

ð Дипломат (A1)

ð Официальный представитель иностранного государства (A2)

ð Наемный работник дипломата или официального представителя иностранного государства (A3,G5)

ð Транзит через территорию США (C)

ð Член экипажа, следующий к судну транзитом через США (C1/D)

ð Член экипажа (D)

ð Торговый представитель/инвестор (E1,E2)

ð Сотрудник международной организации (G)

ð Временный работник (H1,H2)

ð Практикант (H3)

ð Представитель иностранного средства массовой информации (I)

ð Невеста/жених или супруга/супруг американского(ой) гражданина (гражданки) (K)

Укажите номер Петиции _______________________________________________

ð Сотрудник транснациональной компании (L)

ð Религиозный работник (R)

ð Супруг/супруга или ребенок постоянного жителя (V)

ð Человек, обладающий исключительными способностями (O)

ð Спортсмен или развлекательная группа (P1)

ð Обмен/уникальный деятель искусств (P3)

ð Сотрудник NAFTA (TN)

ð Супруг/супруга или ребенок сотрудника NAFTA (TD)

ð NATO

4.2. Есть ли у Вас определенная программа пребывания в США? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

4.2.1. Дата въезда в США ________________________________________________________________

4.2.2. Номер рейса ______________________________________________________________________

4.2.3. Город прибытия ___________________________________________________________________

4.2.4. Дата выезда в США ________________________________________________________________

4.2.5. Номер рейса ______________________________________________________________________

4.2.6. Город вылета _____________________________________________________________________

4.2.7. Предоставьте информацию о местах, которые Вы хотите посетить в США:

4.2.8. Город/Штат:______________________________________________________________________

Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:

4.2.9. Предполагаемая дата въезда в США __________________________________________________

4.2.10. Предполагаемый срок пребывания в США ____________________________________________

4.3. Адрес, по которому Вы планируете остановиться в США:

4.3.1. Штат ____________________________________________________________________________

4.3.2. Почтовый индекс ________________________________________________________ /не знаю ð

4.3.3. Город ____________________________________________________________________________

4.3.4. Улица ____________________________________________________________________________

4.3.5. Дом, кв ___________________________________________________________________________

4.5. Данные человека/организации оплачивающую Вашу поездку:

ð Самостоятельно

ð Другой человек

ð Организация

Если ответили «Другой человек», то ответьте на следующие вопросы:

4.5.1. ФИО человека, оплачивающую Вашу поездку __________________________________________

4.5.2. Номер телефона ____________________________________________________________________

4.5.3. Адрес электронной почты ______________________________________________________ /нет ð

4.5.4. Отношение к Вам:

ð Ребенок

ð Родитель

ð Супруг

ð Другой родственник

ð Друг

ð Другое

4.5.5. Является ли адрес человека оплачивающим Вашу поездку Вашим адресом? Да ð Нет ð

Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:

4.5.5.1. Страна ______________________________________________________________________

4.5.5.2. Почтовый индекс ____________________________________________________ /не знаю ð

4.5.5.3. Штат/Край/Область __________________________________________________ /нет ð

4.5.5.4. Город _______________________________________________________________________

4.5.5.5. Улица _______________________________________________________________________

4.5.5.6. Дом, кв_______________________________________________________________________

Если ответили «Организация», то ответьте на следующие вопросы:

4.5.5. Наименование организации/компании, оплачивающую Вашу поездку ______________________

4.5.6. Номер телефона ___________________________________________________________________

4.5.7. Отношение к Вам:

ð Работодатель

ð Другое

4.6. Является ли адрес человека оплачивающим Вашу поездку Вашим адресом? Да ð Нет ð

Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:

4.6.1. Страна ____________________________________________________________________________

4.6.2. Почтовый индекс __________________________________________________________ /не знаю ð

4.6.3. Штат/Край/Область ____________________________________________________________ /нет ð

4.6.4. Город ______________________________________________________________________________

4.6.5. Улица ______________________________________________________________________________

4.6.6. Дом, кв _____________________________________________________________________________

Информация о лицах сопровождающих Вас в поездке

5. Сопровождает ли Вас в поездке кто-либо? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

5.1. Выезжаете ли Вы в составе группы или организации? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

5.1.1. Предоставьте название группы, в составе которой Вы выезжаете в США __________________

Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:

5.1.2. ФИО выезжающего с Вами _________________________________________________________

По отношению к Вам:

ð Родитель

ð Ребенок

ð Супруг

ð Другой родственник

ð Друг

ð Деловой партнер

ð Другое

6. Информация о предыдущих поездках

6.1. Бывали ли Вы ранее в США? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

6.1.1. Предоставьте информацию о последних 5 поездках в США:

6.1.1.1. Дата прибытия ____________________________________________________________

6.1.1.2. Срок пребывания __________________________________________________________

6.2. Есть ли у Вас (было ли когда-либо) Американское водительской удостоверение? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

6.2.1. Номер удостоверения __________________________________________________ /не знаю ð

6.2.1. Штат, в котором было выдано удостоверение _______________________________________

6.3. Была ли Вам когда-либо выдана американская виза? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

6.3.1. Информация о предыдущих визах в США:

6.3.2. Дата выдачи последней визы _______________________________________________________

6.3.3. Номер визы ___________________________________________________________ /не знаю ð

6.4. В настоящий момент Вы обращаетесь за тем же типом визы? Да ð Нет ð

6.5. Вы обращаетесь за визой в той же стране, в которой обращались за предыдущей визой и является ли данная страна страной Вашего постоянного места жительства? Да ð Нет ð

6.6. Проходили ли Вы процедуру сканирования 10 отпечатков пальцев? Да ð Нет ð

6.7. Была ли Ваша виза когда-либо утеряна/украдена? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то укажите, в каком году Ваша виза была утеряна/украдена _______________

6.8. Была ли Ваша виза когда-либо аннулирована? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________

6.9. Было ли Вам когда-либо отказано в американской визе или во въезде в США? Было ли когда-либо отозвано Ваше заявление на въезде в США? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________

7. Информация о приглашающей стороне в США

7.1. Контактное лицо:

7.1.1. ФИО ________________________________________________________________ /не знаю ð

7.1.2. Организация __________________________________________________________ /нет ð

7.1.3. Отношение к Вам:

ð Родственник

ð Супруг

ð Друг

ð Деловой партнер

ð Работодатель

ð Учебное заведение

ð Другое

7.2. Адрес и телефон контактного лица/организация в США:

7.2.1. Почтовый индекс _____________________________________________________ /не знаю ð

7.2.2. Штат _________________________________________________________________________

7.2.3. Город _________________________________________________________________________

7.2.4. Улица _________________________________________________________________________

7.2.5. Дом, кв ________________________________________________________________________

7.2.6. Телефон _______________________________________________________________________

7.2.7. Адрес электронной почты ______________________________________________ /нет ð

8. Информация о членах семьи: родственники

8.1. ФИО отца ________________________________________________________________ /не знаю ð

8.2. Дата рождения ____________________________________________________________ /не знаю ð

8.3. Находится ли Ваш отец в США? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то укажите статус:

8.3.1. Статус пребывания отца:

ð Гражданин США

ð Законный постоянный житель США (LPR)

ð Неиммиграционная виза

ð Другое/Не знаю

8.4. ФИО матери _______________________________________________________________ /не знаю ð

8.5. Дата рождения _____________________________________________________________ /не знаю ð

8.6. Находится ли Ваша мать в США? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то укажите статус:

8.6.1. Статус пребывания матери:

ð Гражданин США

ð Законный постоянный житель США (LPR)

ð Неиммиграционная виза

ð Другое/Не знаю

8.7. Находится ли кто-либо из Ваших родственников (не учитывая родителей) в США? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

8.7.1. ФИО _______________________________________________________________________

8.7.2. Степень родства по отношению к Вам:

ð Супруг

ð Жених/Невеста

ð Ребенок

ð Брат/Сестра

8.7.3. Укажите статус Ваших родственников:

ð Статус пребывания отца:

ð Гражданин США

ð Законный постоянный житель США (LPR)

ð Неиммиграционная виза

ð Другое/Не знаю

8.8. Находится ли кто-либо еще из Ваших родственников в США? Да ð Нет ð

9. Информация о членах семьи: Супруг/Супруга

(если Вы в разводе впишите информацию о бывшем/бывшей супруге)

9.1. ФИО (включая девичью) _______________________________________________________________

9.2. Дата рождения _______________________________________________________________________

9.3. Национальность ______________________________________________________________________

9.4. Место рождения:

9.4.1. Страна _____________________________________________________________________

9.4.2. Город ______________________________________________________________________

9.7. Адрес супруга/супруги:

ð Такой же, как домашний адрес

ð Такой же, как почтовый адрес

ð Такой же, как контактный адрес в США

ð Я не знаю

ð Другой

Если ответили «Другой», то укажите адрес супруга/супруги:

9.7.1 Страна ______________________________________________________________

9.7.2 Почтовый индекс ___________________________________________ /не знаю ð

9.7.3 Штат/Край/Область _________________________________________ /нет ð

9.7.4 Город _______________________________________________________________

9.7.5 Улица _______________________________________________________________

9.7.6 Дом, кв ______________________________________________________________

10. Информация о работе/учебе/стажировке в настоящее время

10.1. Предоставьте следующую информацию о Вашей работе/учебе в настоящее время:

ð Сельское хозяйство

ð Артист/Исполнитель

ð Бизнес

ð Коммуникации

ð Компьютерные науки

ð Кулинария/Пищевой сервис

ð Образование

ð Инженер

ð Правительство

ð Домашнее хозяйство

ð Юриспруденция

ð Медицина/Здоровье

ð Военное дело

ð Натуральные науки

ð Безработный

ð Физические науки

ð Религиозная должность

ð Исследования

ð Пенсия

ð Социальные науки

ð Студент

ð Другое

Если ответили «Другое», то поясните ______________________________________________

10.2. Название компании-работодателя/учебного заведения ______________________________________

10.3. Адрес компании-работодателя/учебного заведения:

10.3.1. Страна ______________________________________________________________________

10.3.2. Почтовый индекс ____________________________________________________ /не знаю ð

10.3.3. Штат/Край/Область __________________________________________________ /нет ð

10.3.4. Город _______________________________________________________________________

10.3.5. Улица _______________________________________________________________________

10.3.6. Дом, офис ___________________________________________________________________

10.4. Размер месячной зарплаты в местной валюте ____________________________________ /не знаю ð

10.5. Представьте краткое описание Ваших обязанностей________________________________________

11. Информация о предыдущих Работе/Учебе/Стажировках

Представьте информацию о Вашей работе за последние 5 лет (если относится):

11.1. Работали ли Вы ранее? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

11.1.1. Компания-работодатель _______________________________________________________

11.1.2. Фактический адрес работодателя:

11.1.2.1. Страна _________________________________________________________________

11.1.2.2. Почтовый индекс ______________________________________________ /не знаю ð

11.1.2.3. Штат/Край/Область ____________________________________________ /нет ð

11.1.2.4. Город __________________________________________________________________

11.1.2.5. Улица __________________________________________________________________

11.1.2.6. Дом, офис ______________________________________________________________

11.1.2.7. Телефон _______________________________________________________________

11.1.2.8. Название занимаемой должности __________________________________________

11.1.2.9. ФИО руководителя ______________________________________________________

11.1.2.10. Дата поступления в должность____________________________________________

11.1.2.11. Дата увольнения _______________________________________________________

11.1.2.12. Опишите кратко свои обязанности ________________________________________

11.2. Проходили ли Вы обучение в каком-либо учебном заведении, кроме начальной школы? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

Предоставьте следующую информацию о все учебных заведениях, в которых Вы проходили обучение (кроме начальной школы)

11.2.1. Наименование учебного заведения __________________________________________________

11.2.2. Страна __________________________________________________________________________

11.2.3. Почтовый индекс _______________________________________________________ /не знаю ð

11.2.4. Штат/Край/Область _____________________________________________________ /нет ð

11.2.5. Город ___________________________________________________________________________

11.2.6. Улица ___________________________________________________________________________

11.2.7. Дом, офис ________________________________________________________________________

11.2.8. Специализация ___________________________________________________________________

11.2.9. Дата поступления в учебное заведение _______________________________________________

11.2.10. Дата окончания обучения _________________________________________________________

12. Дополнительная информация о Работе/Учебе/Стажировках (только для мужчин в возрасте 16-45 лет)

12.1. Принадлежите ли Вы к определенному клану или племени? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то укажите наименование клана/племени ________________________________

12.2. Совершали ли Вы поездки в другие страны в течении последних 5 лет? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то предоставьте список стран которые Вы посетили ________________________________________________________________________________________

12.3. Принадлежали ли Вы или когда-либо сотрудничали или работали в какой-либо профессиональной, общественной или благотворительной организации? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то предоставьте список названий организаций

________________________________________________________________________________________

12.4. Обладаете ли Вы какими-либо специальными знаниями, навыками или опытом работы в области вооружения, взрывчатых веществ или в ядерной, биологической или химической областях? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то поясните

________________________________________________________________________________________

12.5. Проходили ли Вы службу в армии? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

12.5.1. Страна, в которой Вы проходили службу _____________________________________________

12.5.2. Род войск ________________________________________________________________________

12.5.3. Звание/должность _________________________________________________________________

12.5.4. Военная специальность ____________________________________________________________

12.5.5. Дата начала службы _______________________________________________________________

12.5.6. Дата окончания службы ____________________________________________________________

12.6. Проходили ли Вы когда-либо службу или являлись членом или были вовлечены в деятельность военизированных формирований, групп боевиков или повстанческих формирований? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то поясните

________________________________________________________________________________________

13. Информация о медицинских показателях и состоянии здоровья

13.1. Страдаете ли Вы каким-либо опасным для здоровья других людей заболеванием, как например, туберкулез (ТВ)? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то поясните __________________________________________________________

13.2. Страдаете ли Вы какими-либо психическими или физическими расстройствами, которые ставят под угрозу или могут поставить под угрозу Вашу безопасность и благополучие или безопасность и благополучие других людей? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то поясните __________________________________________________________

13.3. Употребляете ли Вы или употребляли когда-либо наркотики? Являетесь ли Вы или являлись когда-либо наркозависимым? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то поясните __________________________________________________________

14. Информация криминального характера

14.1. Были ли Вы когда-либо арестованы или осуждены за совершение преступления (даже если Вы были помилованы, амнистированы и т.д.)? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то поясните __________________________________________________________

14.2. Нарушали ли Вы когда-либо закон или были вовлечены в деятельность, связанную с незаконным оборотов веществ не подлежащих свободному обращению? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то поясните __________________________________________________________

14.3. Является ли занятие проституцией или предоставление содействия в занятии проституцией целью Вашей поездки в США? Занимали ли Вы проституцией или сводничеством в течении последних 10 лет? Да ð Нет ð